内痔:位于齿线以上,由痔内静脉丛扩张曲屈形成,表面覆盖粘膜。根据内痔的轻重程度又分为四期:1.一期内痔:除便血外,一般无其它症状,血色鲜红,量少,发作频繁。多与饮食、便燥有关。肛门镜下可见粘膜呈局限性结节状隆起,质软、色红。指检时,一般不易触及肿块,粘膜光滑。2.二期内痔:有间隙性便血、带血或滴血,血鲜红,发作时则有肛门坠胀,里急后重感。由于痔核增大,排便时受大便冲击和挤压脱出肛外,但便后能自行还纳。肛门镜下可见粘膜变厚,痔核表面呈紫红色,可有少量分泌物,有的触及易出血。指检时,有的可触及柔软肿块。3.三期内痔:痔核体积增大,有结缔组织增生,粘膜变厚,此时不易出血,如粘膜破裂,出血量较多,滴血、射血。粘膜苍白或略红色,表面粗糙。有的表面糜烂渗血,如肛管下移,粘膜可突出肛外。便后脱出,不能自行还纳,需用手推回,或平卧后复位。如痔核经常脱出,易导致肛门括约肌松驰,凡遇到用力、咳嗽、行走、下蹲或精力分散时,都可引起痔核脱出。4.嵌顿性内痔:如痔核脱出嵌顿不能及时送回,由于括约肌痉挛,导致血液回液受阻,使痔核充血水肿,血栓形成,疼痛剧烈,坐卧不安,表面有分泌物、甚至表面溃烂、坏死。此为内痔急性发作,称为嵌顿性内痔或内痔嵌顿。———1992年第七届全国肛肠病学术会议(成都)会拟定的分类方法
1.便血:早期多附着在大便表面或手纸带血。发作频繁但量小。随着症状加重。解便时内痔脱出,可表现为滴血或射血,发作次数减少,但血量增多,多时一次可达数十毫升。反复大量出血,可引起失血性贫血。痔的便血为无痛性,血色鲜红,可为带血、滴血和射血。2.脱出:由于痔核体积增大,排便时受到粪冲击和挤压,使痔核与肌层分离而脱出肛外。初期仅在排便时脱出、便后能自行复位。症状加重时,脱出后不能自行还纳,需手托回,或卧床休息,方能复位。后期除排便时脱出外,凡用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲或精力不集中时,都可脱出。痔核脱出,粘膜易损伤感染发炎、水肿、疼痛,如不及时复位可发生嵌顿,以致难以复位。3.疼痛:单纯内痔无疼痛,如果痔嵌顿或感染、溃疡、血栓形成时,可引起剧烈的疼痛。内痔嵌顿时,患者肛门疼痛难忍,坐卧不安,排便及矢气受阻,有时反射引起尿潴留。4.肛门坠胀:各期内痔均可出现不同程度的肛门坠胀,以晚期较重。中晚期可出现解便不尽感。引起肛门坠胀的原因可能是肿大的痔核对直肠粘膜的刺激,或粘膜的炎症所致。5.粘液外溢、肛门潮湿、瘙痒:内痔脱出,粘膜发炎糜烂,渗出物增多,晚期内痔因肛门括约肌松驰,常有分泌物,肠液外溢,污染内裤,患者感肛门潮湿。由于肠液的刺激,肛门皮肤增生肥厚,呈苔藓样变,瘙痒难忍,尤以夜间为重。
西医学的认识:1.解剖学因素:直肠静脉属门脉系统,静脉无静脉瓣、血液受重力作用,不易回流容易瘀积导致静脉曲屈扩张;人体在站立或座位时,肛门直肠位于下部,受重力和脏器的压迫,静脉回流易受障碍;直肠血管在不同高度穿过肌层,容易受粪块压迫及直肠肛门肌肉收缩,影响血流回流;痔静脉位于粘膜下层的疏松组织内,直肠壶腹常处于空虚状,周围缺乏支架固定,容易扩张屈曲成痔。2.职业因素:人们因工作久站、久坐、长期负重运行,影响静脉回流,使盆腔内血液回流缓慢、腹腔内脏器充血,导致痔静脉充盈,静脉壁张力下降。因此,痔静脉容易瘀血扩张成痔;或因运动不足,肠道蠕动减少,粪便下行缓慢;或因长期便秘,粪便压迫、刺激,使局部充血、血流回流障碍,痔静脉内压力增高,静脉壁张力下降。3.疾病因素:肛门直肠疾病都可诱发痔疮。(1)慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、菌痢、消化不良等,因久泻久痢,导致肛门直肠局部充血、痔静脉回流障碍。如孙思邈说:“久泻久痢,多生此病。”(2)腹压增高疾病:如肝硬化腹水,妊娠、前列腺肥大、子宫肌瘤、卵巢囊肿、膀胱结石、尿道下裂、慢支炎、肺气肿、肺心病等都可导至腹压增高,影响门静脉回流受阻,痔静脉瘀血扩张。(3)门脉高压:因肝硬化、充血性心力衰竭、均可使门静脉回流受阻、痔静脉回流障碍,痔静脉丛曲张成痔。(4)肛管疤痕缺损:肛管平时局部紧闭水气不通,当有疤痕形成,影响肛门闭合时,局部会代偿性由粘膜组织充填缺损,随着肛管张力下降,充填粘膜增生,充血脱出形成痔核。4.饮食不节:过食辛燥、煎炒、肥甘厚味、过量饮酒等可能导致湿热内生,大便结燥或腹泻、辛辣食物都可刺激肛门和直肠,使静脉丛充血,影响静脉回流、促进静脉曲屈扩张成痔。5.遗传因素:痔静脉壁先天性薄弱,易受后天因素的影响,诱发痔静脉丛曲屈扩张。6.肛门部感染:肛管周围炎症刺激,使静脉壁弹力纤维断裂变成胶原纤维而的抗力减弱,易使静脉丛充血曲张成痔。中医学的认识:1.饮食不节:人以食为天,吃五谷生百病,痔疮的发生常与饮食有关。《疮疡经验全书》云:“饮食不节、醉饱无时,恣食肥腻、胡椒辛辣、炙博酽酒、禽兽异物、任情醉饮……乃生五痔”。说明食物中,如辣椒、胡椒、天长日久、促进痔核发生或加重。2.便秘:《疮疡经验全书》:“恣意耽者,又忍大便,遂致阴阳不合,关格雍塞,风热下冲,乃生五痔。”特别习惯性便秘者,大便的压迫,久蹲厕所,易致静脉丛瘀血扩张。3.久泻、久痢、久咳:《医宗金鉴》:“有久泻久痢而生痔者”、“久病咳嗽而后生痔者”。慢性腹泻、痢疾、刺激肛管充血水肿、痔静脉瘀血扩张、加之长期腹泻、气血亏虚、中气不足、可促进痔核的发生。4.妊娠及月经失调:《外科启玄》:“痔曰肠风是也,妇因难产久坐或经行时气怒、受冷、受湿,余血渗入肛内而生”。《医宗金鉴》:“又有产后用力太过而生痔者”。妇女妊娠、关格雍塞,经脉外溢,气血亏虚,房室过度,醉饱合阴阳,劳伤扰血,大便结燥等都可诱发痔。5.遗传因素:《疮疡经验全书》:“亦有父子相传者,母血父精而成。”《薛氏医案》:“痔疮之症或禀受胎毒,或母腹中受热也”。先天不足加之后天因素的影响,遂发痔疮。6.脏腑虚衰:《丹溪心法》:“痔者,皆因脏腑本虚,外伤风湿,内蕴热毒,醉饮交接,多欲自戕,以致气血下坠,结聚肛门,宿滞不散,而冲实为痔也。”《疮疡经验全书》:“人生素不能饮酒亦患者,脏虚故也”。多因肝脾肾虚,导致气血不足,中气下陷、痔核脱出、便血。7.感受六淫之邪:《内经》:“少阳之交,燠热内作……病瘫疹疮疡痈疽痤痔”。《东垣十书》“善为病者,皆是湿热风燥四气所伤,而热为最多也”。外邪侵入,燥湿化热,湿热互结,下注肛门诱发痔也。8.其它:情志失调、久坐久站,竭力负重也可诱发痔疮,正如《薛氏医案》:“喜则伤心,怒则伤肝、喜怒无常、气血侵入大肠致谷道无出路,结积成块,生血生乳”。《外科正宗》:“夫痔者,乃素积湿热、过食炙,或因久坐而血脉不行,又因七情而过伤生冷,以及担轻负重,竭力远行,气血纵横、经络交错,又或酒色过度,肠胃受伤,以致浊气瘀血、流注肛门,俱能发病。”
痔是人类所特有的常见病、多发病,俗话说“十人九痔”、“十女十痔”,痔的发病率是比较高的。根据我国1975-1977年普查的769692人中,肛门直肠疾病占59.1%,痔占所有肛肠疾病的87.25%,其中以内痔为最多,占所有肛肠疾病的53.9%。国外调查痔的发病率也是60%~70%。痔在任何年龄都可发病,并且随着年龄的增长,发病率逐渐增高。我们有“痔”之士常常有这样的疑问:痔都需要手术吗?什么样的痔才需要手术?那么,我们首先来认识一下,什么是痔。我们根据痔的发生部位,在临床上将其分为三类,即内痔、外痔和混合痔。目前较权威的痔的定义,即内痔是肛管血管衬垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性肥大或移位而形成的团块。外痔是肛管齿状线远侧皮下血管丛病理性扩张、血栓形成或组织增生而成的团块。内痔的临床症状主要为便血,大便时便纸带血,肛门滴血、线状射血或喷射状出血,呈鲜红色,或排便、咳嗽或负重时痔体脱出,轻时便后可自行还位,严重时需用手按压还纳。外痔的临床症状主要为肛门异物感、肛门不适感或肛门潮湿、瘙痒不适等,血栓形成或有炎症时可出现肛门疼痛。了解了什么是痔,那我们来看看痔的治疗,痔的治疗有哪些方式,什么样的痔才需要手术?痔的治疗原则:无症状的痔是无须治疗的,有症状的痔才需进行治疗。而且,治疗的目的在于减轻、消除主要症状,而非根治。解除痔的症状比改变痔的大小更有意义。痔是没办法根治的,但是适时的治疗是必须的。痔疮的治疗分为一般治疗、药物治疗和手术治疗。一般治疗,是各种疗法的基础,对各类痔都有效果。主要有三点:一是改善饮食,多吃蔬菜、水果,忌食辣椒、芥末等,禁饮酒。二是保持大便通畅,要养成定时排便的习惯,不憋便,忌排便时做其他事情,如玩手机、看报纸等,便后温水洗浴擦干,保持肛门清洁,便纸宜柔软。三是生活要有规律,劳逸结合,不宜久站久坐或负重远行。药物治疗,可采用中西医药物治疗,对于早期的内痔、外痔和混合痔都有一定效果,通过内服、外用,能达到解除和缓解症状,延缓痔发展的作用。对于痔的手术治疗,肛肠科有一句经典的话,即“不治疗没有症状的体征,不治疗没有体征的症状”。痔就是血管扩张和局部的结缔组织增生,如果没有便血、脱垂、肛门不适等症状,一般不需要手术。因为手术就有创伤,破坏局部的肛垫,影响闭合功能,稍有不慎就会导致一定程度的肛门失禁。对于早期的Ⅰ、Ⅱ度内痔,便血量不多时可考虑保守治疗,若便血量较多或保守治疗无效时,建议行内痔注射术或内痔套扎术治疗。对于Ⅲ、IV度内痔,建议行手术治疗,手术方式可考虑行内痔套扎术、PPH术或TST手术等。对于外痔,症状较轻时可暂予保守治疗,保守无效,可行手术治疗;对于血栓外痔,肛门疼痛一般较剧,早期手术可迅速有效缓解肛门疼痛,因此建议早期手术治疗。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合而成。有以内痔为主的,有以外痔为主的,也有内、外痔均等的。有单发和多发的,也有绕肛门一周呈环形隆起的。混合痔病已晚期,内外痔融合在一起,内外药物治法很难奏效,故应行手术治疗。单发或多发的可行外剥内扎术、外切结合内痔套扎术等,环形混合痔多行外剥内扎术或环形痔分段结扎术、PPH术等。痔的治疗方法有很多,根据不同的类型和不同的程度采用相应的治疗方法。总之,没有症状尽量不要手术,有症状也要根据具体情况而定,或采用保守治疗,或采用手术治疗,手术方式也要根据痔的类型和严重程度而定。
1、肛门疼就是痔疮吗?说到肛周疾病,有一句话大家都很熟悉,叫“十人九痔”,那么肛门疼就是得了痔疮吗?其实肛门直肠结构是非常复杂的,在肛门直肠这十几公分的位置里除了会得痔疮之外,还有十几种病不止。但十人九痔这句话流传太广,也非常的深入人心,所以很多患者朋友会把肛门疼痛,或者其他的肛门不适,都归结成一句话,我的痔疮了。下面就和大家聊聊另外一种以疼痛为主,经常被误认做痔疮肛周疾病,肛周脓肿。2、什么是肛周脓肿?肛周脓肿都有些什么临床症状特点?肛周脓肿是肛管直肠周围间隙发生的急慢性感染性疾病,中医称为肛痈。其特点是起病急,疼痛明显,可以是突然发作,也有部分表现为反复发作的慢性炎症反应。严重者还会出现39度以上的高烧,肛周脓肿通常好发于20-30岁的青壮年,男性多见,男女比例能达到6:1,这与男性雄性激素分泌多,肛腺分泌旺盛有关系。3、我们平常都以为得了痔疮很疼,得了肛周脓肿也很疼,那我们应该如何分辨这两种疾病呢?痔疮和肛周脓肿的临床表现有很大差别,痔疮的症状主要是大便带血,和便后肛内肿物外脱为主,疼痛主要发生在痔核脱出不能回纳肛内,因为局部淤血,形成血栓,水肿,所以会产生疼痛,特别是便后疼痛加重,但一般不会体温升高。但肛周脓肿的疼痛是一种持续的灼痛和跳痛,与排便关系不很明显,而且肛门周围可以摸到皮肤温度高,压疼明显的肿块或硬结,两种病疼痛的感觉是不一样的,但是对普通人来说可能分辨不是很容易,所以一旦出现肛门疼痛,还是应该到肛肠科门诊找专业的医生检查确诊为好。4、肛周脓肿具体都有哪些症状呢?肛周脓肿以肛提肌为界,分为低位肛周脓肿和高位肛周脓肿,低位肛周脓肿和高位肛周脓肿的临床表现不完全相同。低位肛周脓肿可以没有全身症状,因为脓肿位置比较浅,临床表现以局部症状为主,患者自己可以触摸到皮肤温度明显升高,压痛明显的肿块,行走、咳嗽的时候疼痛加剧。高位脓肿因为位置比较深,在肛提肌的上方,毒素吸收快,全身症状明显,可以有发热,全身不适,倦怠乏力,局部症状有时会不明显,或者仅有肛门下坠感,所以高位肛周脓肿有时会被患者自以为是得了感冒,延误治疗。但高位肛周脓肿较低位脓肿比较,是一种很发展快,很凶险的疾病,延误治疗会发展为深部的坏死性筋膜炎,甚至会侵入腹腔引发危及生命的感染。5、肛周脓肿既然是细菌感染,打点消炎针是不是就消下去?专业的医生一般都不会建议患者首先采取抗生素治疗的,有以下几个原因,首先肛周脓肿的感染源是肛管内的肛窦,肛管内菌群复杂且量多,抗生素是不能起到根本治疗作用的。早期即使应用抗生素将炎症控制住,由于部位的特殊也会反复发作,临床经验显示,反复发作且使用抗生素治疗的患者,其脓液做细菌培养,很多都是多重耐药菌,也就是该致病细菌对很多常用的抗生素都不敏感,这给临床进一步治疗会带来一定的困难。二是肛周脓肿起病急,病程短,一般从自觉肛周不适到成脓只有3-4天时间,这时,不将脓液引流出来,仅靠抗生素是没有疗效的,反而会延误时间使脓肿向深部蔓延,给手术带来困难。如果没有时间做根治性手术,也必须先把脓液引流出来后,再抗感染治疗。6、那我们得了肛周脓肿应该怎么办呢?一旦得了肛周脓肿,应该立刻到肛肠科就诊治疗,手术切开引流或根治性治疗是最好的办法,很多人都把肛周脓肿误以为痔疮,而延误治疗,使低位肛周脓肿发展成高位脓肿,致使手术复杂、愈合时间长、痛苦大,造成不必要的损失。7、听说做手术会出现大便失禁,是这样吗?刚才讲过,肛周脓肿分为高位肛周脓肿和低位肛周脓肿,两类脓肿的手术方式和预后是有很大差别的。对于低位脓肿,括约肌的损伤很小,肯定不会影响患者的肛门功能,对于高位脓肿,脓腔在括约肌的上方,不正确的手术方式,是会损伤括约肌的,我们现在做的高位肛周脓肿一般采用切开挂线术,对于不能一次性切开的组织,利于橡皮筋的弹性,边切开边修复,可以很好的保护括约肌功能,这种手术方式既能够使脓腔引流通畅,又能够很好的保护括约肌功能,所以无论是低位脓肿还是高位肛周脓肿,手术治疗都是非常安全可靠的。而肛周脓肿如果不做手术,由于长期的炎症刺激会使括约肌纤维化,也就是括约肌硬化,有些病人我们做个指诊检查,会摸到括约肌就像木头一样,弹性减弱,这样反而会影响肛门闭锁功能。所以得了肛周脓肿,还是应该尽快手术治疗为最佳方案。8、那万一得了肛周脓肿,又没有时间住院做手术怎么办呢得了肛周脓肿如果做根治手术的话,一般要住院1-2周左右,如果没有时间也一定要临时做切开引流治疗,把脓放出来,疼痛就会明显减轻,更重要的是不让疾病进一步发展,和脓液扩散。我们的治疗方案切开引流后,中药坐浴和口服,比如仙方活命饮、黄连解毒汤等等,都可以使病情得到控制。待时间允许时间了,或者再次发作时再行手术治疗。9、日常生活中我们应该怎样预防肛周脓肿?预防肛周脓肿和预防其他肛周疾病是一样的,首先积极锻炼身体,增强体质,避免久坐,久坐会导致肛门局部的血液循环不畅增加感染的几率,第二就是要保持肛门的清洁,注意个人卫生。第三调理饮食防止便秘、腹泻,尽量不饮酒少吃辛辣刺激的食物,清淡饮食,养成定时排便的生活习惯。最重要的是积极防治其他肛肠疾病,如果患有肛窦炎、肛裂、肛乳头肥大、直肠炎等疾病,要及时就诊。对于婴幼儿,尤其是14个月以内的男孩,如果出现腹泻,一定要及时就诊,防止出现肛腺感染,引发肛周脓肿。10、小婴儿也患肛周脓肿吗?一旦得了应该怎么办呢?婴幼儿肛周脓肿也是很常见的。尤其是出生3个月以内的婴幼儿发病比较多,因为这个时期婴儿的肠道免疫结构尚未成熟,免疫功能薄弱,直肠粘膜对细菌的屏障不完善,一旦出现腹泻就容易使肛腺感染而发病。一般到14个月左右,婴幼儿免疫功能增强了,发病就会减少。婴幼儿肛周脓肿同样是男孩多于女孩,比例能达到9:1,比青壮年男女比例还高。婴幼儿肛周脓肿有自愈的可能,如果没有成脓,可采取清热解毒的中药热敷并注意肛周清洁护理即可。如果已经成脓一般采取切开引流后,再行中药热敷等治疗。11、那这么小就有脓肿,那这是先天性的吗?这个病并不是先天性的,因为在母体中,胎儿是无菌的,首次胎便也是无菌的,所以不会产生感染,只有在进食母乳后24小时内,肠道才会开始生长细菌,才有感染的可能,所以婴幼儿肛周脓肿都是后天感染而发病的。12、还有什么人容易患肛周脓肿?因为肛周脓肿是一种细菌感染性疾病,糖尿病患者如果血糖控制不好,并发感染的患病率在32.5%以上,因为血糖高利于细菌的繁殖,而其体内的白细胞杀菌能力也低于正常人,免疫力低下,感染的机会要大于普通人,而且糖尿病患者罹患脓肿,往往较普通患者感染范围大且程度严重,病情进展迅速,若不及时治疗,感染扩散,容易产生严重并发症,比如坏死性筋膜炎、败血症等,甚至危及生命。13、那如果糖尿病的病人得了肛周脓肿,我们应该怎么办呢?现在糖尿病已经是个高发病,在各个年龄段都会见到,很多病人并不知道自己患有糖尿病,而是因肛周脓肿住院,做术前检查的时候,才发现自己得了糖尿病。所以术前查体非常重要,很多病人并不了解术前检查的重要性,都觉得做个小手术,为什么做这么复杂的术前查体?其实术前查体主要是为了排除手术禁忌,血糖很高的时候,做根治手术是比较危险的,这类患者术后创面很难愈合,加上手术的应激作用,会导致血糖更高,增加术后感染的可能性。所以我们对于这种情况,一般先做切开引流,把脓液放出来,预防疾病进一步发展,控制血糖在8mmol/l以下,再做根治手术。这是处理原则,也就是急则治其表,缓则治其本。14、肛门疼痛不适还会有其他疾病吗?引起肛门疼痛的疾病除了痔疮、肛周脓肿之外,最常见的还有肛裂、肛瘘、肛窦炎、直肠炎、肛门异物以及神经性肛门疼等,这些疾病都是需要肛门的专科检查才能够确诊的,为肛肠科医生,我劝告大家感觉肛门不适要尽快到医院肛肠科就诊,找专业的医生就诊检查,不要因为害羞害了自己,很多习惯性的思维是靠不住的。本文系胡海华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天门诊看了两位便秘患者,都是大便四五天未解,憋堵难受,在家自己用了开塞露,还是解不出来,而来求治。我给病人开了4支开塞露,让家属去拿。家属犹豫不决,说我们在家用了,不行,你还是灌肠吧。我让家属别着急,先买来,让我试试,不行再灌肠。买来后,让患者右侧卧位躺在床上,右手带上薄膜手套,食指抹上润滑石蜡油,伸入肛门内,可触及粪块堆堵在直肠内。将较大粪块掏出来,然后往肛门内,打入三支开塞露,让患者躺会儿,便意强烈时,再去厕所。果然,患者用完开塞露,上完卫生间,迈着轻松地步伐回来了。然后,给他们开些润肠药物,防治便秘。 同样使用了开塞露,为什么效果不一样呢? 首先,对于便秘,特别感觉大便都到了肛门口了,费很大劲解不出。最好带薄膜手套,食指往肛门里摸一摸,看看是否有粪块堆积。先掏出较大堵在肛门口的,才能把开塞露打进去,药进去了才能起润滑作用。因为我们的肛门口不大,可上面的直肠腔却会因大便堆积变的很宽阔。好比有一个广场,只有一个容一个通过的小出口,如果大家都你推我挤往外涌,谁都出不去。把门口那几个不守规矩的,拽出来,大家按顺序也都出来了。 其次,我们使用开塞时,把尖端剪掉,尽量留长些,才能保证插入深度;要用两只以上,因为常用的开塞露,后面瓶体不好挤压,一只能挤进去2/3都不错了,量太少。 另外,用过别急着起来,让药多保留会,才会有效刺激直肠壁,促进排便。